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夹脊振抖法治疗腰椎小关节紊乱

来源:  时间:2013-02-12 17:15:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: 腰椎小关节紊乱是指腰椎之间及腰骶部之间小关节(后关节)的接触面因椎骨间的剪力,使椎间小关节负荷加大而发生急慢性劳损、微小离错、交锁   
腰椎小关节紊乱是指腰椎之间及腰骶部之间小关节(后关节)的接触面因椎骨间的剪力,使椎间小关节负荷加大而发生急慢性劳损、微小离错、交锁、滑膜嵌顿及周围软组织炎性反应,而引起腰痛和功能障碍的一种综合症。祖国医学早有记述,中医称为“闪腰岔气”, “闪腰损筋”等。因在伤科临床中多见,故加以详细讨论。
脊柱不仅是全身的支柱和内脏的保护结构,而且也是全身的主要平衡结构,身体任何部份的动作都需要通过它的适当调整才能平衡地进行。腰椎的小关节为下一个脊椎的上关节突与上一个脊椎的下关节突结合所构成,关节面有软骨覆盖,具有一小关节腔,周围有坚强的关节囊包绕,其内层为滑膜,能分泌少量滑液,以利关节活动,如屈伸、侧弯及旋转等。滑膜外方为纤维层,其增厚部份为韧带。腰椎关节面的排列接近矢状位,其关节面呈弧形,利于屈伸、侧屈及旋转,如关节面破坏其完整及光滑性,腰部即发生疼痛,甚至产生创伤性关节炎。由于腰椎小关节排列为半矢状位,即一左一右,上关节突在外,下关节突在内,上关节突关节面主要向中线略向后,下关节突关节面向外略向前,加之腰椎关节突关节的关节囊较窄小,所以腰椎关节突关节不易发生单纯脱位和交锁,如果脱位则往往合并一侧关节突骨折。
腰椎小关节属于微动关节,关节面大约 1 平方厘米,间隙宽系 1 至 2 毫米,关节囊周径长约 4 厘米,小关节活动反应灵敏,调整能力很强,如关节囊松弛活动范围大则容易发生滑膜嵌顿或交锁。其脊柱的稳定性除依赖椎体、椎间盘、关节囊、黄韧带、前后纵韧带外,还赖腰部周围肌肉的保护,腰部复杂和灵活的活动主要是腰部肌肉和腰椎小关节的枢轴作用的结果。小关节的负重是一过性或短暂的,随着运动功能完成后而恢复正常,但是小关节生理情况下负重和病理情况下负重是不完全一样的。故在病理情况下或超越生理运动范围外的负重常常遭致小关节退行性变,容易引起腰痛症状。腰部的负荷量大,活动度也较大,小关节和肌肉的活动度相对较大,所以发生损伤的机会也就最多。
腰部小关节的神经分布特点:随着解剖组织学的发展,韦贝格( wiberg )等在解剖成人及新生儿尸体时,发现脊神经后支除供应皮支及肌支外,在脊神经节之远侧有神经支发出,返回并经椎间孔进人椎管,称为脊膜返神经或窦椎神经( Nervous Sinu-Vertehralis )。后者感觉支分布至间盘附近韧带、骨膜及关节突关节,另有分支绕椎弓根,分为上行支至上一间盘,下行支至下一间盘,分布于后纵韧带、骨膜、血管、硬脊膜及纤维环的后缘。两侧相邻神经并有吻合,但不进人纤维环内。因脊膜返神经有上行支及下行支,故椎管周围韧带等结构均要接受至少两个节段神经的分支。
布雷德勒(Bradiey)氏报导:腰神经后初级支在后神经节外侧数毫米处与前支以900分出,并和血管一起经骨纤维管而至背部后区,开口的边界为横突上缘,上关节面的前面以及该二处骨间的横突间肌膜内侧缘。此神经较前支小得多,直径约在2毫米以下,在距起始点5毫米处分为内侧支和外侧支,内侧支分到各脊椎后关节连线之内侧的结构,其范围为带状,在第一腰椎水平宽约2公分,向下逐渐增宽,到第五腰椎水平于中线两侧各宽3公分。这些结构包括多裂肌(充填棘突两边的肌肉)、棘间肌、韧带、脊椎后关节囊,黄韧带以及棘上棘间韧带。
内侧分支在分支后 1 公分处进入骨纤维管,并被压变扁,该管位于横突下缘,关节突的根部,约长6毫米,神经在此很易受到紧锁,此处内侧支受到刺激可使疼痛放射到棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、骶棘肌及脊椎后关节,外侧支向外下斜行,经过横突的背部,此神经分布到横突间韧带,髂腰韧带(腰骶髂腰韧带)、骶髂后韧带和脊椎后关节连线外侧的肌肉。
【发病】
当身体直立时,体重的垂直力与椎体成一直线,此力实际上垂直于椎体-椎间盘交界面,存在于两个单元之间的挤压是最大的应力。如果身体前倾,椎体-椎间盘联合处变得更平行于椎间盘一椎体联合处,在两者之间就产生剪力。当身体前倾弯腰搬重物,久蹲突然起立,导致腰部突然过伸,扭闪的动作在椎骨与椎间盘之间产生的剪力却在小关节面产生压力,此时小关节突的承载功能特别明显,小关节把椎间盘间隙的剪力转换为穿过关节突关节面的压力,如果小关节不垂直于椎间的剪力,那么这个力就不再是小关节面的压力。它的一个分力就使小关节滑动,在正常情况下,由于腰椎小关节呈半矢状面,且骨质坚硬,在同一压力下产生的应变小,加之关节囊小而紧,故制止了滑动,所以在椎间盘由剪力产生的应力变小,腰椎小关节起到了对抗挤压的作用,不容许发生任何大的应变。从而使椎间盘避免承受不起应变大的剪应力。椎间盘的张力与小关节的压力是构成内在平衡的重要部分。如椎间盘退变萎缩,椎间隙变窄,椎间小关节面接近,椎骨间发生剪力运动,椎间小关节负荷加大,超出了承受应变的力量,就会引起椎间小关节滑动、损伤、离错。所以中、老年发病较多的原因在于此。另外,如果小关节不对称,关节面的对线改变,身体前屈时,体重对这些关节面不再是压力,而是剪力,那么不对称面的关节就缺乏对椎间盘及韧带的保护。根据皮特(Putt)氏观察在300例尸体中正常者占50% ,呈矢状者占12% ,斜形式不对称者占31% ,有时可见小关节肥大,翎毛样增生,间隙狭窄等。由于小关节变异常导致小关节退变,而使椎间孔相对狭小,在临床上容易引起腰痛与坐骨神经痛。双侧小关节面不对称,多发生在腰5与骶1之间。
为什么小关节紊乱会发生腰痛和坐骨神经痛呢?由于来自椎间盘的剪力使椎间关节突关节发生离错、滑膜嵌顿、关节囊的损伤等,就会使损伤小关节及周围组织充血、水肿、积液、肥厚、粘连,关节增生及纤维化。由于小关节结构上的变化,以及上述这些病理改变使小关节周围张力增高,牵引和刺激了由腰脊神经后支分出的内侧支,尤其是内侧支进入位于横突下缘,关节突根部,长约 6 毫米骨纤维管内,在此处很容易受到紧锁的神经。这是由于分布到腰后部脊椎附件的腰脊神经后支有时候与构成坐骨神经的前支形成反射弧,所以分布在小关节的腰神经后支的内侧支或外侧支受到错位小关节的刺激时可反射到坐骨神经,而引起反应性坐骨神经痛。这就是腰椎小关节紊乱产生下腰痛及下肢放散痛的病理基础。
来自椎骨间的剪力固然对椎间小关节紊乱起决定作用,但也不能忽视小关节本身病变,促使小关节紊乱的内在作用,小关节刚度和强度改变亦破坏了小关节稳定。维持关节稳定依赖关节韧带和关节周围的肌张力,其次是相互吻合的关节面及大气压。急性损伤往往发生在慢性损伤的积累上。因为在肢体运动中,韧带和肌腱主要是承受张力,由关节活动时产生的拉伸载荷和肌肉收缩时,在肌腱上产生的拉伸载负荷都作用在韧带上,所以韧带是稳定关节的主要因素,如韧带损伤关节稳定就会削弱或破坏,就会发生不同程度的位移。韧带的破坏主要是胶原纤维的断裂,部份胶原纤维断裂其刚度和强度减少50%左右,可发生关节半脱位,而韧带的部份胶原纤维发生只有借助光电显微镜才可观察到微细破坏,是发生骨错缝主要病理改变,而超过50%破坏,则可发生完全脱位。肌肉贮存能量减少,如过度疲劳减低了肌张力,从而削弱了关节的稳定,次数少的高载荷或次数多的正常载荷均能使肌肉收缩力减弱,贮存能量减少,难以对抗加于骨骼上的应力,而出现关节活动变形。当关节受到持续异常低载负荷作用一段时间后,软组织就会逐渐产生变形(蠕变),使之伸长而更加影响稳定关节的功能。所以小关节的退变和破坏是一个由量变到质变的渐进过程。而先天性畸形,由于力学的改变使其更易产生小关节的破坏,而导致长时间小关节负担过重,脱位、磨损,而逐渐发生小关节软骨面粗糙及破坏,小关节面及其周围呈退行性改变,关节缘唇样增生,关节囊增厚,使小关节的灵活性、协调性和力的内在平衡都遭到破坏,从而成为引起小关节紊乱潜在因素。在临床上常可见到患者一个轻微弯腰、拾物、上楼梯、转身、刷牙等均可发生“闪腰”、“岔气”,由于小关节紊乱而导致下腰痛及反应性坐骨神经放散痛。
小关节紊乱的X线表现:主要是小关节肥大呈乳突状关节,小关节不对称,小关节骨质增生,小关节骨质硬化,关节缘唇样增生,小关节翎毛样增生,小关节相嵌现象等变化。
【临床表现与诊断】
患者有明显腰部外伤史,下腰部疼痛剧烈,不能活动或仅能稍微活动,活动时双手撑腰挺腰弓腿走路,患者多能叙述伤时腰部有“咔嗒”声。疼痛部位多在腰 4 、 5 椎和腰骼关节,可伴有臀部和下肢放射痛,为反射性。如果椎间关节增生,移位严重,引起椎间孔或椎管侧隐窝窄缩,刺激或压迫神经根,可产生放射性坐骨神经痛和神经根功能障碍。检查见腰部僵直,腰肌和臀肌痉挛,腰部功能活动明显受限呈强迫样体位,按压、扣击病椎棘突可有深在疼痛,脊柱可有侧弯,棘突偏歪,直腿抬高踝背屈试验多属阴性。 X 线平片常见腰前突消失,椎间隙左、右宽窄不等,有时可见椎间小关节畸形等。
【鉴别诊断】
腰椎小关节紊乱应与以下伤病相鉴别:
一、急性腰肌扭伤
患者有明显外伤史,扭伤部位疼痛,但压痛点在腰肌处,损伤多发生在骶棘肌和腰背筋膜的附着部,活动则疼痛加剧,且患处腰部肌肉僵硬,但棘突无压痛和叩击痛,患侧下肢放散痛是反射性的。直腿抬高试验时腰部疼痛,但直腿抬高踝背屈试验阴性。局部痛点封闭后疼痛很快缓解,休息两周后症状很快消失。X线片无特异表现,或可发现伴有的骨关节畸形,退变和因被动体位所产生的腰椎平直,侧弯或后突变形。
二、急性腰骶关节扭伤
腰骶部负荷重,杠杆作用大,先天畸形多,因而易受外力损伤,急性腰骶关节扭伤常合并髂腰、棘上和棘间韧带、椎间盘和椎间小关节损伤。患者感腰骼部疼痛,部份患者感腿痛,腿痛为反射性,少数因腰骶椎间孔前后壁损伤性水肿,刺激腰脊神经根产生放射性坐骨神经痛。被动过屈或过伸腰骶关节,使疼痛加剧。有放射性坐骨神经痛者直腿抬高踝背屈试验均为阳性,腰部有深压痛和叩击痛,叩击时可向臀部或下肢放散,局部封闭疼痛常不能消失。患者前屈时脊柱可有侧弯,平卧时腰部平直僵硬,骶棘肌痉挛。
三、急性骶髂关节扭伤
患者有明显外伤史,骶髂部位疼痛,多伴有坐骨神经痛。患侧腰肌和臀肌痉挛,骶髂关节肿胀、压痛、立位屈伸活动疼痛剧烈。骨盆挤压,分离试验, “4”字试验,盖压征,单髋后伸试验,直腿抬高试验为阳性。 X 线一般无特殊表现。
四、腰椎间盘突出
发病原因与本病相似,但常为青壮年;腰痛并伴有一侧放射性坐骨神经痛,症状时轻时重,下腰棘突旁压痛伴有放射痛,咳嗽、用力排便、喷嚏等都可使脑脊液压力增高,神经根更加紧张而加重症状, 90 %患者有不同程度脊柱侧弯或出现腰部运动受限及不对称性运动限制;患者棘突偏歪,患椎上、下棘间距离不等,棘上韧带有条索样剥离,触之钝厚,压痛明显。直腿抬高试验、坐骨神经牵拉试验阳性,下肢腱反射异常,肌力减弱或肌肉萎缩,皮肤感觉迟钝, X 线表现为腰前突减少、消失或反向;腰侧弯;病变椎间隙变窄,左右不等宽,且前窄后宽。
五、慢性腰肌劳损
病程长,症状轻,腰痛与姿势、劳累、风寒湿关系密切,疼痛为不适或隐痛,变换体位,叩击有舒适感,既往可有重体力劳动,剧烈运动外伤史。放散痛为反射性。检查时除腰部压痛、叩痛外,无其它阳性发现,重者腰骶、骶髂、腰椎横突、棘突附近有深浅不同和程度不等压痛点。X线检查可无异常发现,有时可见骨骼先天性畸形(脊柱裂、腰椎骶化),椎体楔状改变,椎骨退变增生、椎间盘椎体内突出。
六、椎管狭窄症
先天性多发青年人,其它见于中年以后,主要症状是持续或间隙性腰痛;一侧、双侧或两下肢交替性放散痛;肢体麻木、无力;站立、行走或腰过伸时疼痛加剧,卧床、下蹲或腰前屈时疼痛缓解。部份患者可出现间隙性跛行。坐骨神经牵拉试验阳性,下肢神经功能障碍多为根性表现。 X 线表现为椎管前后径缩短。退变型 X 线片可见椎体后缘骨质增生,关节突间距变小,椎骨间前后移位。
七、腰椎结核、类风湿性脊柱炎、骨肿瘤、腰椎骨性关节炎等,均有明显的临床特征和表现,不再赘述。
【治疗】(何氏夹脊振抖法)
腰椎小关节紊乱的治疗手段,中、西医多采用牵引、斜扳、旋转等手法和痛点封闭、针灸、火罐、按摩等。根据前面所讲的可以看出腰椎小关节紊乱是急性损伤,好发于青壮年和体力劳动者。常因负重起蹲或负重扭腰致伤,二是因腰椎小关节劳损,退变,失稳,曾有慢性腰痛史(不致影响生活自理),因作某一个动作(如起身、喷嚏、咳嗽、刷牙等)突发,但发病机理必然是因患者体位的改变,在椎骨间形成剪力作用于小关节(后关节)接触面而导致腰部内、外平衡失调出现症状。
医者的治疗手段是以恢复患者腰部内、外平衡为目的。根据何氏骨科“治骨先治肉”的理论。从局部看,何氏骨科认为腰椎小关节紊乱的出现是因疼痛和肌肉痉挛导致强迫性体位所致。中医强调辨证施治,何氏骨科对腰椎小关节紊乱的治疗是以先松解肌肉痉挛,然后用手(左、右)拇指(何氏夹脊振抖手法)在患病小关节稍施外力,即拇指的压应力作用于小关节处,使错缝的小关节立即复位,解除症状。经治160余例腰椎小关节紊乱患者,施用此手法在1分钟内确有立竿见影之功。同时我们认为早期和急性的腰椎间盘突出与腰椎小关节紊乱有相似的发病机理和临床表现,根据 “异病同治”的观点,采用“何氏夹脊振抖手法”治疗早期和急性腰椎间盘突出也同样有立竿见影之效。对晚期的和严重的椎间盘突出(纤维环后部大部或全部断裂,髓核与破裂的纤维环完全突出到椎骨内,突出物不规则或呈游离块,并可与神经根粘连),这种腰椎间盘突出是不可能通过推拿手法复位的。纵然经手法治疗后症状有所缓解也是因手法使突出物产生位移,减轻了神经根粘连和受压,改善了局部血运所致。有的患者因某一个体位改变的动作或负重扭腰后出现腰痛并继发脊柱侧弯,经作 X 线片,造影或 CT 检查确诊为腰椎间盘突出,用上述手法治疗急性症状立即解除。但我们认为这并非突出的椎间盘已复位,而是因椎间盘突出后,椎体间发生旋转移位,导致棘突偏歪,椎间小关节错缝,因一体位改变的动作造成椎间小关节紊乱。在临床中有的患者在作其它内科疾患检查时发现有腰椎间盘突出,但患者并无任何症状,这也是一种退行性病变的表现。这正如临床常见一些经 X 线片检查有腰椎骨质增生的患者并无任何临床体征一样。但是对因腰椎间盘退变,劳损和小关节紊乱,经用夹脊振抖手法对急性症状可立即解除,残留的慢性腰痛我们采用按摩,并配合活血化瘀止痛,行气舒筋,强筋健骨的中药内服。临床中均取得良好效果。
何氏夹脊振抖手法操作步骤:
1.用一手的食、中二指(一、二指关节)屈曲 900,用食、中二指的中节背侧分指夹住脊椎棘突两侧,从第一腰椎开始夹脊轻抖,自上而下到骶部,舒理脊筋并审视痛点,确诊患病小关节,达到定位目的。
2.用双手拇指指腹从第一腰椎两侧起至臀部,点、揉腰臀部肌肉,并用双手拇指和其余四指提、弹腹外斜肌,达到松解肌肉(肌腱、筋膜、韧带)痉挛。
3.肌肉痉挛松解后,在第一手法定位处,医者双手拇指交叉夹脊(患病小关节)用力一振抖,使小关节复位。
【讨论】
人是一个有生命的机体,对外界的刺激能产生应急反应,同时对疾病又存在有自身修复的能力。腰椎小关节紊乱的出现,因椎骨间的内在平衡失调导致疼痛、肌肉痉挛、强迫性体位而改变了腰部的外在平衡。当肌肉痉挛松解,腰部的外在平衡趋于恢复,人体自身任何一个能够引动腰部的动作(如侧身、下肢伸屈,甚至咳嗽、喷嚏等)均可自身恢复腰椎小关节的内在平衡而复位。所以对腰椎小关节紊乱不用手法,采用封闭,针灸、火罐、内服中药等治疗方法或卧床休息也能康复。何氏骨科认为这样康复的原因是因肌肉痉挛松解,外部平衡协调小关节内在平衡的结果。
【手法分析】
何氏夹脊振抖手法的关键在二和三两种手法。因为手法二为手法三奠定了复位基础。手法二在松解肌肉痉挛的最后一个动作是用双手的拇指和其余四指呈半握拳状拿捏住腹外斜肌用力一提弹,患者当被医者用力拿捏住腹外斜肌时,患者一紧张,腹外斜肌收缩,腹内压骤然增高,相应腰部肌肉收缩,当医者施提弹手法后,患者一反射性放松,紧张的肌肉及时松解,原理是医者刺激患者前腹壁及前腹壁的腹肌,产生兴奋亢进,通过拮抗,前腹壁兴奋,以求得背肌松弛、缓解痉挛。此刻用第三手法即可手到病除。
何氏夹脊振抖手法不牵引、斜扳、旋转腰部,因为牵引、斜扳旋转手法容易使患者紧张,相应肌肉不能放松,难免造成人为损伤,同时程序复杂。另外,采用患者俯卧位能减轻上关节突(也就是上一椎体小关节面)的压强。何氏夹脊振抖手法轻快准确,一人操作即可。