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联合外固定理论及方法

来源:  时间:2013-02-12 16:59:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:  中医骨科外固定应包括四方面的内容。第一,骨折、脱位整复后的固定。第二,强制体位的固定,如先天马蹄内翻足在治疗中外翻位固定;先天性   
       中医骨科外固定应包括四方面的内容。第一,骨折、脱位整复后的固定。第二,强制体位的固定,如先天马蹄内翻足在治疗中外翻位固定;先天性斜颈的校正位固定;外踝侧副韧带损伤的外翻位固定;锤状指的过伸位固定等。第三,外用药物的固定。外用药物直接涂敷在罹患部位,不一定能依靠自身的粘结力附着在患部,就需要依靠固定,才能使药物与患部保持始终接触的状态,进行持续的经皮给药治疗。第四,合理有效的外固定还是针对残余移位和残余成角的一种治疗措施。
      一、固定的重要性
      首先,骨折、脱位的整复成果要靠固定来保证。骨折、脱位经整复以后,只能说恢复了正常的生理位置,并不能保证患部能维持正常生理位置不变。折断的骨、脱出的骨仍受到肌肉、筋腱、筋膜的牵拉力、折部远折段的重力等复杂力系的影响,正常生理位置随时可能发生改变。固定就是要重新建造一个力系,用这个力系与原复杂力系抗衡,也就是用外固定装置的杠杆来对应肢体的内部杠杆以保证正常位置的相对静止,为损伤的修复提供条件。所以我们说,固定是骨折、脱位整复成果的保证。
      其次,骨折、脱位的整复成果要靠固定来补充。在骨折.脱位的整复过程中,往往难于达到百分之百的位线解剖复位。这时,固定就可以凭借新建造的力系对患部产生持续作用。通过与原复杂力系的动态平衡使骨在微动过程中逐渐趋于最优位置。所以我们说,固定是骨折、脱位整复成果的补充。
      第三,许多种强制性体位都要靠固定来实现。有些骨疾患,保持某种强制体位具有极其重要的意义。例如先天马蹄内翻足,如果不采用强制外翻位,使内侧挛缩的肌腱处于持续性被动牵拉状态,使外侧弛纵的肌腱处于持续的放松状态,则无论用什么样的外用药或内服药,也不能使马蹄内翻足有所好转,所以我们说,固定是实现强制性姿式的手段。
      第四,许多外用药物与患部的持续接触要靠固定。骨伤科的外用药物很多,有些剂型,如硬膏(膏药)和部分油膏等,可以依靠自身的粘结力着于患部进行治疗。但还有相当多的剂型,如软膏(药膏)、部分的油膏、一些搽擦药、全部撒掺药等,本身没有粘结力,得靠外力来保持与患部的始终接触状态,便于药物通过皮肤作用于骨疾患所在。提供这种外力的方法就是固定。所以我们说,固定是使外用药物与患部保持接触状态的方法。
      第五,受伤组织的修复需要固定。骨和软组织的损伤,是骨伤科的主要治疗对象。治疗骨和软组织损伤很重要的一点,是必须使致伤部位不再产生新的损伤。致伤部位的组织在致伤过程中遇到破坏,各平衡力处于不平衡状态。如果再有微小力作用其间,则致伤部位将产生新的损伤。另外,受伤组织的修复,主要过程是被破坏细胞的吸收和新细胞的再生,这也要求相对静止。所以我们说,固定是组织修复的前提。
      第六,受伤后,几乎不可避免地会出现疼痛,它是人体受到强烈刺激和遭到破坏时,通过神经系统作出的反应。疼痛严重时会加剧病情,如疼痛性休克。即使一般性的疼痛,也会给病人带来巨大痛苦,所以骨伤科各疾患的治疗,毫无例外地都有减轻疼痛的要求。相对静止能使疼痛减小到最低程度。所以我们说,固定是减轻疼痛的重要环节。
      二、联合外固定的概念──异常中心点三维坐标外固定力系的建立
      我们将常用的外固定器材──夹板、压垫、粘膏和绷带作为四个各具特殊作用的单元。夹板元的作用由夹板的宽窄、长短、厚薄与形体符合的程度,扎带的松紧度等因素决定;压垫元的作用由压垫的形状、大小、厚薄等因素决定;粘膏元的作用由粘膏的宽窄、牵拉方向,予应力大小等因素决定;绷带元的作用由缠绕方向、缠裹方法、绷带宽窄、张力大小等因素决定。针对患者伤损的具体情况(损伤部位、折裂移位的程度、整复情况、残留成角或移位、肿胀、皮肤完整性,有无合并血管神经损伤,肌肉丰满程度、致伤时间等)和四个单元的作用,将四个单元有机地组成外固定装置,以外固定装置的杠杆来对应肢体的内部杠杆,以四单元的作用并结合以肌收缩为主的内力作用组成以骨折部中心点为原点的三维坐标外固定力系,这就是联合外固定。
       三、联合外固定的理论──固定与药物治疗的同一性
       中医学理论体系非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。它认为人体本身是一个有机的整体,机体内部各个脏器组织之间,在功能上是相互协调、相互为用的,并进行着统一的整体活动,而在病理上则又是相互影响的,同时亦认识到,人类生活在自然界中,人体的生理功能、病理变化又不断地受自然界的影响,并在能动地改造和适应自然环境的斗争中,保障和维持着机体正常的生命活动。《内经.素问.阴阳应象大论》说:“天地者,万物之上下也”,《内经.素问.生气通天论》说:“天地之间,六合之内,其气九州九窍,五脏十二节,皆通乎天气”。即是说自然界的一切事物和一切现象,它们彼此之间都是相互影响、相互关联、相互依存的,而不是孤立存在的,从而明确地指出了宇宙的整体关系。此外,人与自然界的整体观,人体脏腑生理的整体观,病理变化的整体观,诊断治疗的整体观共同构成了中医理论体系中非常重要的整体观念。
       当机体发生骨折、脱位时,机体的统一性和完整性遭到破坏,造成骨碎、筋断、血离故道、气不相续、经络受阻,患部壅滞等病理现象。此时采用固定,是恢复被破坏的整体性的手段之一。固定一经使用,可视为参与了人体功能活动的一部份,对患部乃至全身的阴阳、气血、生理功能,都有补偏救弊、复其中常的作用。从这一点来观察,固定也同样具有药物治疗疾病的本质作用。固定和药物治疗在功能方面具有同一性。
       四、联合外固定的方法──分单元按君、臣、佐、使组合
      《内经》云:“主病谓之君,佐君之谓臣,应臣之谓使’。这是遣药组方的原则。这一原则使各种药物严格按照治则、治法,成为组织严密、条理井然的有机整体。正确运用这一原则,可增强药物的协同作用,提高疗效,可更符合病情需要,更好地治疗比较复杂的病证;还可以调偏胜,制约药物的烈性或毒性,以消除或缓和药物对人体的不利因素。
        基于固定与药物治疗在功能上的同一性,我们在使用夹板、压垫、粘膏和绷带对骨折、脱位进行固定时,将各固定单元按中药组方原则,分为君、臣、佐、使配伍使用。针对伤情,有的是以夹板为君、绷带为臣,压垫、粘膏为佐使;有的是以压垫为君,绷带为臣,夹板为佐,粘膏为使。粘膏也可以为君,如肋骨骨折,用粘膏作叠瓦式粘贴固定,绷带也可以为君,如一些关节脱位复位后,就单用绷带作软固定。绷带也可以为臣,一般骨折简单的夹板外固定就是以夹板为君,绷带为臣,粘膏为佐使的。又如股骨颈骨折的一些类型的固定,压垫为君,绷带交叉缠绕,力点汇交作用于压垫上为臣。绷带同样可以为佐,如锁骨骨折,肱骨内、外髁撕脱性骨折、髌骨骨折的某些类型,压垫为君,粘膏为臣,绷带为佐。可见,夹板、压垫、粘膏和绷带四个单元在固定中的作用不是一成不变,根据伤情而确定。同组方治病一样,前已述及的各固定单元的作用因素,好比药物的炮制方法和药量,与治疗效果关系密切。如压垫的形状、大小、厚薄、软硬程度都直接影响压垫对局部的效应力。马蹄垫、月牙垫除了有垂直于患面的压应力外,还有在弧形侧平行于患面的挤压分力;分骨垫主要是对垫两侧产生的挤压分力;塔形垫可使力的分布为一圆滑曲面,保证患部足够的压应力和稳度;桥形垫从三面固定折端,是某些骨折必不可少的固定方法;直角垫可从两面对骨折部施力,纠正整复后的残余移位。压垫的大小与效应力的大小成反比,可按照静力学公式计算出来,欲增大效应力,就应相应地减小压垫的面积。压垫的厚薄决定应力集中的程度,压垫厚,效应力增大;压垫薄,效应力相对减小,即压垫的厚薄与效应力的大小成正比。过软的压垫导致压夹力的损失,而过硬的压垫会导致应力过分集中。所以,使用压垫时,应针对骨折的部位、形状和可能发生再移位的方向,力求与形体吻合,既能避免压伤软组织,又可充分发挥压垫效应的最佳作用。这样既控制了折端的再移位,又使折面紧密接触,折端有大小适宜的压应力,有利于骨痂生长,促进骨折愈合,还应根据骨折部的形状、移位的多少,方向及接触夹板宽度,择优选用压垫的大小、厚薄和软硬程度。粘膏元的作用也是多方面的。粘膏力的大小,同粘膏的宽窄成正比,同预先加在粘膏上的予应力成正比。应力的变化不可能太大,过小起不了固定作用,过大会粘破。而粘膏的宽窄,也受压垫限制,不可能过宽过窄,影响最大、变化最多的是粘膏粘贴方向。粘膏的效应力可按静力学平行四边形法则分解为垂直于肢体轴线的分力和平行于肢体轴线的分力。夹角的变化,决定两分力大小的变化。也就是粘膏的粘贴方向,在很大程度上决定粘膏作用力。压垫的放置赖以粘膏稳定,特别是关节骨折、撕脱骨折,压垫的放置得当与否,常直接影响骨折愈合之迟速及折部的正常位置。而压垫要放置得当,更有赖于粘膏的控制。
        五、联合外固定的特点──点受力为主而又点面结合
        何氏骨科认为,中医的夹板固定,特别是压垫的应用,与石膏固定相比较,其优越性不仅表现在固定超关节与否和纠正残余移位的能力以及肿胀消退、固定的松紧调节等,更主要的是点和面的受力问题。对无移位或整复很好的稳定性骨折,在暂不考虑中药治疗作用的前提下,夹板固定和石膏固定有异曲同功之效。但对关节骨折,粉碎性骨折,特别是小块的撕脱骨折,单用夹板或石膏是难以奏效的。管形石膏和单纯夹板固定,给骨折部的作用力是一个面受力,难以有效地控制骨折整复的良好位置,不可能协助纠正残余移位。不少医家在临床中也运用了压垫,但只是简单地运用静力学压强公式,以加大折点的局部作用来整复位置和纠正残余移位。何氏骨科则认为,折点的作用力不可能任意加大(压迫性溃疡,对血管神经的影响等),而作用力除大小外,还有方向和作用点这两个不可忽视的重要因素。何氏骨科联合外固定结合伤情,对各固定单元的作用因素作具体分析,不仅考虑作用力的大小,还特别注意作用力的方向以及形成该方向力的辅助单元;不仅考虑作用力的大小和方向,还特别注意力的作用点以及形成该力的辅助单元力的作用点。显然,联合外固定具有“以点受力为主,而又点面结合受力”的固定特色,能更好地保持折端的相对稳定,且能加大肢体的活动度,提高“动静结合”的水平;能较好地解决折部骨的生长与应力的关系,使折端经常保持的压应力抵消引起重新成角、移位的剪应力与扭转应力;对有残余移位和残余成角的病例,还能自如地利用联合外固定装置对折部的相应点施用附加的剪应力和扭转应力,避免残余移位和减轻残余成角;还能减小固定部位的总压力,使固定部位血运得以改善,提高甲皱微循环血流速度,加快骨痂生长速度,从而提高骨痂质量。
何氏骨科联合外固定理论及方法,填补了中医骨科外固定研究的空白,有利于提高中医骨科外固定水平,尤其为解决“关节骨折、近关节骨折、撕脱骨折不易固定”这一中医骨科临床难题,提供了科学而又实用的方法。