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外治为主,内治为辅

来源:  时间:2013-02-12 16:18:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:  何氏骨科治疗骨伤病,多以外治为主,内治为辅。外治法中的整复、固定、推拿、按摩、敷药、熏洗、药捻、导引是常用的方法;内治法中的汤剂   
    何氏骨科治疗骨伤病,多以外治为主,内治为辅。外治法中的整复、固定、推拿、按摩、敷药、熏洗、药捻、导引是常用的方法;内治法中的汤剂、片剂、丸剂、酒剂是常用剂型。

   以外治法为主治疗骨伤病时,是骨伤科自身的特点决定的,前面已经谈到,如不用整复的方法,哪怕是简单的肘关节脱位都无法治疗。盖因人体是一高度精密配合的整体,中医称为“人身小天地”,一旦损伤,或骨折、骨断、骨碎、骨出;或筋弛、筋纵、筋卷、筋挛、筋翻、筋转、筋离、筋合,若不以两手安置所伤之筋骨,使其复于旧位,则不可言矣。外用药物治疗也是古已有之,《内经》用桂心渍酒以熨寒痹,用白酒和桂以涂风中血脉。《伤寒论》有或熏令其汗,冷水?之,赤豆纳鼻,猪胆汁蜜导等。《史记•扁鹊仓公列传》载:“……乃使子豹为五分之熨,以八减之齐和煮之,以更熨两胁下,太子起坐”,这便是外治法在古代临床运用的生动描写。汉代以后葛洪、蔺道人、危亦林则更是十分重视外治。清代吴尚先,专重外治之法,著《理淪骈文》介绍外治法历史,阐述外治法的理论依据,以及膏药的制法、用法、治疗范围、治疗作用等等,对发展中医的外治法作出贡献,后人尊称他为“外治之宗”。他说:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”。“治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无粘滞”。“如内治者,先求其本,本者何?明阴阳,识脏腑也。……虽治在外、无殊治在内也,外治之学,所以颠扑不破者此也,所以与内治并引,而能补内治之不及者也”。说明外治法治疗骨伤科疾患在古代是正规治疗方法。
何氏骨科治疗骨伤疾患以外治为主,内治为辅,除谨遵古训外,更有对其深刻的临床认识。

   外治的手法,何氏骨科归纳为五大系。

   手法治疗——包括整复、推拿、按摩、指针、点穴等。

   器械治疗——包括牵引、固定、机械按摩、器具矫形、机械被动运动等。

   物理治疗——包括声、光、电、磁在内的各种理疗方法。

   导引治疗——包括各种主动的运动医疗和气功医疗。

   具体的方法则多达数百种,它们构成了一个多层次、多方面的立体的综合治疗体系。每种治疗方法又有自己的特色,在某些疾患的治疗中有极强的针对性,因而比单纯的内服药物、内固定或器官置换等有较多的治疗手段和较高的疗效。

   外治之法还能较内治之法有更多的互容性,常可许多种方法组合运用,提高疗效。内治之法则很少互容性。外治法有去多方法不是单纯用药治疗的,因而大大减小了个体差异对治疗效果的影响,提高了疗效。外治法有许多方法都能更客观更直接地反映出治疗的结果,便于检查疗效及进一步的治疗。

    所以何氏骨科从先贤的历史经验和自己的临床实践中总结出治疗骨伤科疾患以外治为主,内治为辅。

    外治法中常运用的一些治疗,如手法治疗、器械治疗、无论里治疗、导引治疗的有关内容,可参见本书相应部分。这里着重就外治法中运用最多、研究最深入的外敷药物治疗作一个介绍,希望能对了解以“外治为主,内治为辅”的何氏骨科治疗特色有所帮助。

    第一,    骨伤科疾患绝大部分表现为局部疾患,直接用药作用于患部,力专效宏,可使疗效提高许多倍。现代医学认为给药的最家方法是直接将药送到靶器官——患病的组织。有学者曾作实验,将药物涂敷于左上肢,一定时间后从左右两侧对应部位采血分析,发现左侧血药浓度明显高于右侧,说明受药部位的局部浓度大于其他部位,在这种情况下,药物有效成份分子未经体循环便扩散到附近。中医骨伤科采用外治法,药物正好是以最简便、最直接、毒副作用最小的方法送到了患病的部位,这与现代医学的观点完全是一致的。

    第二,    现代对药物的研究比过去更深刻,用药的针对性也强,相应的药副作用问题也就显得更加突出。例如东莨菪碱和其他抗蕈毒药一样,这类药物临床应用范围广,但药物的有效剂量和中毒剂量接近,如果药量达不到有副作用的程度,就很难获得期望的治疗效果。正确剂量使用时,副作用一般不严重,但它困扰病人,显著地限制了病人的承受剂量,限制了这些药物的长期应用。又如硝酸甘油有治疗急性心绞痛和预防心绞痛发生的作用,为了迅速解除疼痛,最普遍的给药方式是通过舌下含化。然而因为心绞痛的严重性和硝酸甘油的半衰期仅1~3分钟,硝酸甘油经口腔粘膜及胃肠壁吸收进入血液后,必先经过肝,药物在肝中的降解超过60%,使得病人必须加大剂量且频繁用药。再如雌二醇为雌激素常用药,对治疗功能性子宫出血、前列腺癌、绝经期的某些病症都有一定的疗效。但是,口服的雌二醇不是内源的生理激素,也不是按生理模式给药。雌二醇和结合雌激素都在肝首过效应中代谢为雌酮或雌二醇的结合物。因此,要达到雌二醇治疗的血药水平,口服剂量要大,这样,血液中雌酮的浓度也很高。另外在给药间隔的一些时间点上,激素的峰值浓度大大超过了一般绝经前的峰浓度。因此每日一次口服雌二醇,就像每24小时“用铁锤猛击肝”一样,其结果是肝蛋白显著上升。它可导致高血压、高血脂、高凝血度等异常严重的毒副作用。外用药物不入肠胃,不经脏腑直达病所,药物的毒副作用可减至最小。反过来讲,药物毒副作用减至最小又可以更进一步加大药物的剂量就药力,提高疗效。

    第三,    过去对药物的作用机理认识不够,总认为药物必须进入口中,药物才能发挥作用。随着对药物作用机理认识的加深,特别是现代人体微循环研究的深入,人民越来越深刻地认识到经皮给药已经成为极好的给药途径,外治为主治疗骨伤科疾患也就显示了越来越大的优越性。70年代以来,美国学者基多尼厄斯等从现代解剖学、生物化学、药物化学、药代动力学、药效学等角度深入研究了外治法中的外敷治疗法,取得了十分有意义的成果。何氏骨科取其精华并结合自己的认识,给外敷药为主的外治法归纳了16个优点。

    1.    能保持稳定的无毒和有效的血药浓度。一般的给药方法,药物输入人体的办法是周期性及专属性的,药物随血液循环到身体各部分,药物的浓度在最初阶段升高到很高水平,药物呈现毒性,带来副作用。随着时间推移,体内自然的代谢过程,药物浓度逐渐降低,在下降到最低有效浓度前必须第二次给药,方能保持治疗作用。这种脉冲式的给药方法,药物在血流和组织液中的浓度波动很大,药物的效能——毒性图象不理想。
外敷给药则不同,药物是经过皮肤逐渐吸收的,皮肤有相当的物理和化学屏障作用。因而药物只能逐渐进入体内,血药浓度是一条介于毒性水平和最低有效水平中间的几乎和时间轴线相平行的直线。所以这种给药方法能保持稳定的、无毒的和有效的血药浓度,换言之,这是药效既好、药副作用又最小的用药方法。

     2.    避免胃肠道的破坏和肝的首过效应。口服给药,药物首先经酸性、碱性消化液和各种消化酶作用,进入血液后,又遭到肝的降解作用。肌注或静脉注射给药,也会因肝的首过效应而使药效大部分损失,为了保证药物的应有功能,只得加大药物剂量。外敷药经皮给药,避免了胃肠道的消化作用和肝的首过效应,常常只需用较低的剂量就能达到治疗目的。

     3.    药物不经过胃肠道,无胃肠道不适和副作用。中医认为脾胃为后天之本,生化之源,不伤胃气对疾病的早日康复至关重要。外敷药不经胃肠道,是祛邪不伤正的好办法,比祛邪先伤正的口肠给药治疗办法确实优越。

     4.     肝毒性很低。由于肝的首过效应,药物进入体循环后首先经过肝的降解。它除了减少 药效外,还对肝产生很大的毒性作用。外敷药持续给药,血药浓度水平低,又不受首过效应的影响,因而对肝的毒性作用很低。从中医角度看,肝为罢极之本,主宗筋而有利关节,肝之正气不伤,对运动功能十分有利,故在骨伤科治疗方面作用非同小可。

     5.    药物吸收不受胃肠道条件变化与肝代谢的影响。

     6.    口服给药对药物和对胃肠道都有不利影响,而肌注或静脉注射又都要产生皮肤、肌肉或皮肤、血管的限制性损害,外敷药治疗,是一种无损害性的非胃肠道途径的给药方法。

     7.    外敷药经皮治疗,不打针,没有感染或出血损害的可能。

     8.    没有静脉滴注或注射的不方便和痛感。

     9.    不具有肌肉注射和静脉注射给药治疗常见的错误或耽误现象。

     10.    药物输入的控制因素不是剂型而是个体差异性很大的皮肤。

     11.    可以多日连续给药,对治疗慢性疾患有利。

     12.    方便,不需治疗方案,可以自己用药。

     13.    降低病人个体间和个体内的差异影响,具有更广泛的适应性。

     14.    释放药物的可撤性,如果需要中止治疗,允许随时移去药源,且容易恢复原状。

     15.    有肉眼可见性,易于检查。

     16.    可以分部位用药,提高了药物的针对性,从而大幅度提高药效。

     正是由于外敷药治疗有这样众多的突出优点,何氏骨科才精研其奥秘,选择适于外敷的药物,以确切恰当的配伍,独树一帜的调配方法,使之成为自己治疗中的一大特色。