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局麻下经皮应用膨胀式腰椎间隙融合术治疗腰椎

来源:  时间:2013-01-05 11:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: (本文作者:深圳市第六人民医院陈远武等) 在腰椎间盘突出症等腰椎退变性疾病的患者中,术前常常存在椎间隙狭窄、腰椎不稳症状,在手术摘除椎   

    (本文作者:深圳市第六人民医院陈远武等)
    在腰椎间盘突出症等腰椎退变性疾病的患者中,术前常常存在椎间隙狭窄、腰椎不稳症状,在手术摘除椎间盘、椎管减压后必将增加腰椎不稳,这是腰椎间盘手术失败的一个重要原因,为此,有学者建议针对该类患者应在减压的同时施行脊柱融合术。传统椎间植骨易发生吸收、脱落、骨塌陷且常规椎体融合术广泛暴露,手术时间长、出血量高,术中软组织损伤导致术后疼痛加重,恢复时间延长和脊柱功能受损。微创手术在20世纪90年代得到了迅速发展。1991年Obenchain首先报道了腹腔镜下腰椎间盘的摘除。1995年Zucheman首先报道了5例通过腹腔镜进行下腰椎前路的融合。近几年来有较多的此类报道,但局麻下后路经皮行腰椎椎体融合术,目前国内外杂志详细报道少见。我院于2005年11月~2006年8月分别对5例腰椎间盘突出症的患者进行了局麻下经皮腰椎融合术。
    1 资料与方法
    1.1 临床资料
    本组患者共5例,男4例,女1例,年龄为36~57岁,平均49.2岁。患者主诉均为腰痛伴一侧下肢放射痛。其中L5 /S1椎间盘突出症2例(1例患者L4 /L5、L5 /S1椎间盘均明显突出且L5椎体Ⅰ度滑脱,经椎间盘造影证实症状和体征来源于L5 /S1椎间盘突出) , L4 /L5 椎间盘突出症3例。
    1.2 手术方法
    术前准备 融合器(以色列DISC-O-TECH公司生产)的选定:融合器的尺寸在术前通过CT、MR I或其它的X线片初步确定,最佳的融合器直径比通过图像测得的椎间隙大10% ~20% ,融合器的长度通过椎体图像的前后位边界得以初步确定,椎体的前后位距离比融合器的长度至少长3mm。融合器的尺寸最后在术中用方形刮匙测量椎间隙的高度,在椎间隙中能转动的方形括匙的最大宽度即为融合器膨胀后的高度。
    手术步骤 先局麻取自体髂骨并做成碎骨,做好植骨准备。患者俯卧位,对手术部位施行局部麻醉,在患侧椎旁8~10 cm处用克氏针经皮从椎弓根上缘45°角穿入, C形臂X线引导下到达病变椎间盘中后部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。在X线透视下,将扩张器套在克氏针上,扩张组织,直至达到椎间隙,将专用经皮手术套管套在扩张器上,取出扩张器和克氏针。用咬钳或刮匙通过经皮手术工作套管摘除突出的椎间盘组织。用中空方形刮匙或其它的终板刮除工具通过经皮手术套管刮除大部分软骨终板,直到上下终板表面出血,为椎体的融合提供血供。在突出的椎间盘组织被摘除和大部分软骨终板被刮除后,再次通过X线片确定融合器的尺寸。在X线透视下,将融合器长度测量杆通过经皮手术套管插入椎间隙,模拟融合器膨胀后的定位和长度。植入骨碎:将植骨器置于椎间隙内,手动推植骨器的内芯把已辗碎的自体髂骨骨碎植入椎间隙。通过经皮手术套管植入融合器:利用安装手柄将融合器插入到腰椎间隙,确定融合器安装手柄上标有刻度的两面对应患者的左右侧,适当移动融合器,使融合器处于恰当的位置。在X线透视下顺时针方向旋转安装手柄的膨胀旋转把手逐段膨胀融合器。融合器膨胀完成时,用于指示膨胀过程的指针位于“END”,并弹出,伴有“咔”声。融合器膨胀完成后,先逆时针方向旋转膨胀旋转把手约5圈,再逆时针方向旋转直到安装手柄与融合器分离。再次确定融合器的位置,必要时可重新装上融合器安装手柄,轻敲安装手柄以前后移动融合器。在融合器的各顶点和四周多填充些骨碎。取出经皮手术工作套管。
    2 结  果
    本组患者术中平均出血量约为5 ml,没有神经根及大血管的损伤情况;术后感觉良好,术前症状消失。患者均卧床2 d,术后第3 d在腰围保护下下地活动(见表1) 。术后全部获得随访,随访时间为3~12个月,平均8.6个月;患者主诉均无腰痛、下肢痛等症状,恢复正常生活。分别拍摄3 个月、6 个月、9个月、12个月的X线片或CT检查,发现5例患者内固定均在位,没有植入物松动、下沉、脱落,融合率达100%。
    3 讨  论
    3.1 局麻下经皮腰椎融合术的原理及临床特点Stand-alone膨胀式腰椎融合器原始形态为5mm柱状结构,由钛合金制成,具有高度的生物兼容性和坚固性,能柱状植入病变椎间隙,在融合器处于椎间隙的适当位置后,通过旋转融合器安装手柄的把手膨胀融合器,其膨胀直径最大可达15 mm。
    局麻下经皮腰椎融合术是一种先进的微创技术。局麻经皮操作,手术切口<1 cm,手术过程几乎不损伤腰背部肌肉群,不进入椎管,不牵拉神经根、硬膜囊,减少了对神经根及硬膜囊损伤的危险及术后感染的风险以及有效防止术后硬膜外及神经根周围瘢痕形成而造成的椎管及根管狭窄,很好地预防了手术及术后瘫痕造成的神经背支功能障碍以及进而造成的相应节段的腰背肌无力、腰椎无力和生物力学劳损的增加;不破坏棘上韧带、棘间韧带及椎板和关节突关节骨性结构,所以对周边组织的损伤被降至最小程度,维持了脊柱的稳定性;摘除了突出的椎间盘,解除了受压神经根的致压因素,使症状得到快速有效的控制。配合植入自体骨,有效恢复并保持受累椎间隙的高度,消除椎管周围黄韧带皱褶、后纵韧带松弛并扩大了椎管及椎间孔面积,恢复了椎间孔的大小,使椎管与硬膜、椎间孔与神经根恢复了正常的解剖关系,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性。由于膨胀式腰椎椎间隙融合器膨胀后三维稳定,抗拔出力强,有利于融合及防止融合器位移所以能够达到以下效果: ①能够达到双cage椎体融合后同等或相当的稳定性。② 费用远少于双cage。③简化操作程序,缩短手术时间。④减少术中、术后并发症。⑤损伤更小、恢复更快,疗效更切确。该微创手术对脊柱后方结构的破坏几乎可以忽略,大大降低了腰椎不稳的发生率,从而使腰椎后路融合术达到更好的效果,防止“脊柱融合病”( fusiondisease)的发生。而且该手术对晚期腰椎椎间盘突出症、退行性椎间盘病变或腰椎Ⅰ度滑脱等退变性病变等常见临床疾病有显著疗效,能阻止病程加重。
    3.2 局麻下经皮腰椎融合术的纳入、排除标准纳入标准: ①腰腿痛6个月以上。②非手术治疗效果欠佳或无效。③症状明显(MRI或者椎间盘造影)诊断明确的退行性椎间盘病变。④椎间隙高度下降> 30%者。
    排除标准: ①任何有损骨质的疾病(脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等)者。②骨量明显减少或骨质疏松者。③有影响患者合作的异常行为者。④椎间隙高度下降< 30%者。⑤对金属敏感者。⑥汹酒或者药物滥用者。
    我们采用《坎贝尔骨科手术学》中的标准对晚期腰椎椎间盘突出症、退行性椎间盘病变、腰椎Ⅰ度滑脱伴腰椎失稳进行诊断。过伸过屈位X线片上相邻椎体的滑移> 3 mm或L5以上椎体间的终板夹角差值与其它间隙相差11°以上(在L5 /S1要> 15°)即可诊断为脊柱不稳。
    3.3 局麻下经皮腰椎融合术的关键
    局麻下经皮腰椎融合术的关键是软骨终板的刮除技巧,应刮除到渗血为止,但也要避免终板过度刮除。椎体的最大强度存在于终板,它可提供椎体40%~75%的强度,并防止融合器下沉。骨性终板是融合骨小梁组成的层状多孔结构,尤其是中央区有较丰富的微血管通道,具有较好的通透性,能给植骨区提供较充足的血液循环,保证良好的融合环境。也有学者主张保留周围终板以利于支撑而去除中央终板以利融合,并认为这不影响融合后的力学强度。术后融合器的下沉原因除了终板过度刮除外,还有一个重要的因素是患者的骨密度较低。Lim等发现在保留终板完整的情况下骨密度与融合界面的抗压强度密切相关,在骨密度降低的情况下融合器下沉的危险大大增加。为减少融合器下沉的发生率,我们的方法是把双能X线骨密度检查作为手术前的筛选检查,骨密度减少者为相对禁忌症,骨质疏松者为绝对禁忌证。
    综上所述,局麻下经皮应用膨胀式腰椎融合器进行腰椎椎体间融合术是一项新的微创技术,它基本没有常规手术入路中对椎旁肌的损伤,同时也使手术操作更加规范和精细,并能减少手术操作中的损伤。它有效恢复并保持受累椎间隙的高度,消除椎管周围黄韧带皱褶,扩大椎管及椎间孔面积,恢复椎间孔的大小,恢复椎管与硬膜、椎间孔与神经根的正常解剖关系,解除神经根的压迫,恢复前中柱的负重并提供术后即刻稳定性,融合率高。它损伤小、出血量可以忽略不计、效果确切、康复快,但远期效果还有待于随访总结。
    微创脊柱外科技术飞速发展并将广泛应用于临床治疗,这促使传统的开放手术转为微创。微创手术的核心在于减少医源性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。尽管目前大多数微创手术还缺乏长期回顾性对比研究,脊柱外科的发展潮流仍将是微创化、智能化和功能重建化。提高微创手术治疗手段是未来治疗腰椎退变性疾病的一个方向。随着科学技术的发展,诊断水平的提高, 微创手术疗法的疗效将大大提高,疗程也将缩短。 

转自(或引用)中国医院数字图书馆 www.chkd.cnki.net”《脊柱外科杂志》