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预防股骨头坏死塌陷的手术治疗进展

来源:  时间:2013-01-05 11:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:  股骨头坏死是一种渐进性疾病,其自然进程中几乎不可避免地包括两方面,一是渐进性头塌陷;二是由于髋关节半脱位以及头臼不相称而导致的继   

   股骨头坏死是一种渐进性疾病,其自然进程中几乎不可避免地包括两方面,一是渐进性头塌陷;二是由于髋关节半脱位以及头臼不相称而导致的继发性退行性骨关节炎。如果在头塌陷前(Ficat I、II期)采取有效的保头治疗措施,逆转其自然进程,对于中青年患者避免关节病废有着重要意义。本文试图就预防股骨头坏死塌陷的常用手术治疗方法作一综述,以期为临床术式的选择提供参考。  

    1 髓芯减压术 

    自Arlet等提出了以髓芯减压术作为股骨头坏死的一种诊疗手段以来,临床上得到了广泛的应用。Mont等复习了24篇报道共1206髋,经髓芯减压治疗,平均随访30个月,结果:Ficat I成功率为84%(190/277),II期为65%,III期为47%。Wamer等报道了髓芯减压术的近期疗效,28髋中I期、II期各12髋,II期B(有新月征,头外形正常)4髋,平均随访16个月,各期成功数分别为10、5、0髋,总成功率为54%。最近,Bozic等报道了34例(54髋)长达10年的治疗结果,以症状改善或无放射学恶变为成功评价点,各期成功率分别是Ⅰ期69%(9/13),ⅡA期 43%(10/23),ⅡB期10%(1/10)。失败率以Kaplan-Meier股骨头幸存曲线分析,统计学显著性用Log等级检验,使用Cox比例危害和卡方检验确定和评价髓芯减压术后临床和影像学进展的危险因素。结果提示,从病因学看,激素是恶化的原因;从分期看,该术适用于Ficat I期、 II期A以股骨头硬化为主的患者,而对II期A以囊性变为主者及II期B的患者,则难以防止头塌陷。虽然多数学者认为髓芯减压术能够缓延缓骨坏死的进展,也有手术效果不满意的诸多报道。Markel等分析了45例(54髋)行髓芯减压术的疗效,其中Ficat Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期各11、32、7髋,各有6、20、6髋在平均术后11.1个月出现头塌陷,近期失败率就达64%。作者认为髓芯减压可使本已薄弱的软骨下骨的支撑进一步减弱,从而加速了股骨头的塌陷。有限元分析显示,这种疗效差异可能与髓芯减压道的位置、直径和深度有关。坏死区外侧部分的深孔道可明显增加应力,而仅穿坏死区周围的短孔道和那些靠近中心位置的孔道均可有非常好的力学效果。随着该术式的广泛应用,有学者提出坏死范围与疗效密切相关。Beltran等根据矢状位和冠状位MRI上显示的坏死范围进行分组。结果表明,坏死范围〈25%的12髋均无塌陷,在25%~50%的7髋中3髋塌陷,在〉50%的15髋中13髋塌陷。因此作者认为髓芯减压术对坏死范围不大的病例,可有效地防止塌陷。Mazieres等对20髋II期病变做髓芯减压术后2年复查,结果10髋发生头塌陷,其中8髋头坏死体积平均达45%,10髋无塌陷者8髋坏死体积不真超过23%。实践分析表明手术预后与年龄、病理类型及病因无关,但与坏死范围相关,坏死区大者疗效不佳。因此,髓芯减压术的选择除了疾病分期外,还应重视坏死范围这一重要因素。 

    2 截骨术 

    其目的是使坏死区远离主要负重区,代之以正常的骨质及软骨负重,同时通过截骨降低骨内压而改善局部微循环。常用的方法有内翻、外翻及旋截骨术。Mont等采用粗隆下内翻截骨术治疗31髋,平均内翻28,经过平均11年的随访,以股骨头幸存作为评价终点,总有效率达74%,其中6髋II期者有5个股骨头幸存。作者认为该手术对坏死范围较小、非持续大剂量应用激素的患者能有效防止头塌陷。因粗隆下截骨术可能影响失败病例需进行的全髋置换术,目前此类手术应用较少。旋转截骨术最早由日本学者报道,通截骨使股骨颈沿其长轴旋转60度或更多,使即使是较大的坏死也能离开主要负重区,代替以健康骨质,从而防止塌陷,当消除坏死区的机械应力,坏死区能被正常骨组织所修复,达到治疗目的。Sugioka等总结了从1972~1988年间应用经转子间向前旋转截骨术治疗特发性和激素性股骨头坏死229例(295髋)的结果,随访3~16年,其中II、III、IV期各98、34、63髋,塌陷前期的成功率为89% (87/98)。测量头后方或前方未坏死区,作者比较了未坏死区占关节面小于1/3者与大于1/3者的术后结果,发现有显著差异,认为该手术对坏死范围小于2/3的早期病变能有效的防止后期塌陷。Inao认为即使是较大坏死范围的IC型II期病变(正位X线片显示坏死范围超过负重区的2/3),远期疗效也很满意。为了进一步提高疗效,有人根据CT扫描的结果准确评估坏死范围,进行模拟手术,包括截骨的位置、旋转的度数,然后指导临床,疗效满意,这为股骨头坏死的个体化治疗提供了有力的参考。但一些欧美学者持否定意见。Dean等对17例(18髋)股骨头坏死施行了该手术,结果3髋满意,这种结果的差异可能与人种有关。 

   3 不带血管蒂植骨术 

    这类手术通过清除死骨,植入自体骨或异体骨(软骨),既可减压,又可诱导新骨形成,起到支撑作用而防止股骨头塌陷。常用Phemister技术,从大粗隆外侧通过股骨颈将骨植入股骨头内,取骨部位有髂骨、胫骨或腓骨。Buckley等治疗19例(20髋)早期股骨头坏死,在髓芯减压后植入自体胫骨(3 髋)、自体腓骨(7髋)和异体腓骨(10髋),随访2~19年,除2髋塌陷外,余18髋疗效满意。Rosenwasser等采取经由股骨头颈交界处开窗的方法,完全挖空股骨头,并填充自体髂骨,平均随访华12年,15髋中13髋结果优良。Meyer等用新鲜胎儿软骨植入,疗效满意,认为胎儿骨移植具有骨诱导能力强、排斥反应不明显、来源广等优点。在一些报道中,也有学者指出单纯植骨术疗效欠佳,特别远期疗效不如近期理想。Nelson等用 Phemister技术治疗40例(50髋)患者,以Iowa髋关节评分,X线作为评价依据,经2~12年随访,Marcus II期17髋中15髋(88%)发生头坏死进展,III期(头外形良好,有新月征)11髋中9髋(82%)病变恶化,作者因此认为单纯植骨术逆转骨坏死进程的作用是不确切的。近年研究表明,单纯植骨术的远期头塌陷,与病变范围、植骨位置、植入骨的成骨效应密切相关。Steinberg等认为坏死范围是决定预后的关键因素,他们用X线片及MRI确定坏死的位置与范围,用髓芯减压并松质骨植入的方法治疗I期11髋、II期62髋(ARCO分期),随访2~6年,以Harris髋关节评分及是否须行人工关节置换术作疗效判断,结果显示预后与分期无显著性差异,而与病变大小有关。A型(坏死范围〈15% 〉、B型(15%~30%)、 C型(大于30%)病变须行人工关节置换术的比率分别为7%(1/14)、31%(4/13)、33%(15/46),统计分析有显著性差异,坏死范围越小预后越佳。前述Buckley等失败的2髋就与植骨的位置不当有关。有限元分析显示,植入骨可降低股骨头内应力/强度比值、性质以及植入骨与邻近骨的接触。理想的植入骨不仅必须要到达软骨下骨,而且还须其未端能与软骨下骨有均匀的接触。近年来,有学者认为要进一步提高不带血管的植骨术防止头塌陷的作用,主要是须提高植入骨的成骨效应。Hernigou等在髓芯减压道内植入自体骨髓,42例早期中仅5髋出现头塌陷。虽然骨髓有很好的成骨效应,但有研究表明激素或酒精性股骨头坏死患者的骨髓成骨作用并不佳。故此有人在植骨的同时联用生长因子,如骨形态发生蛋白(BMP)等,结果显示近期疗效满意,可望成为新的治疗趋势。 

  4 带血管蒂植骨术 

   将带有血管蒂的骨块或骨膜转移植入股骨头内,其优点是除了本身有良好的支撑作用外,由于血液循环丰富,可加速坏死组织的修复,对防止股骨头塌陷作用显著。常用的方法有吻合血管的腓骨骨瓣、带血管蒂大转子骨瓣、髂骨骨瓣等。Urbaniak等对89例(103髋)行吻合血管的腓骨移植术,经4.5~12.2 年的随访,以随访末期患者是否行全髋置换作为疗效标准。结果MarcusⅡ期有99%(2/19)的幸存率,Ⅲ期(有新月征,头外形正常)有13% (5/22)幸存率;术前后Harris髋关节评分结果为Ⅱ期由56分升到85分。Cho等用此法治疗26例(31髋),其中FicatⅠ期1髋,Ⅱ期 15髋,并根据所设计的浮标皮瓣的存活情况来监测吻合血管的通畅与否。结果塌陷前期的髋均幸存,患者疼痛缓解,功能改善,无1例出现股骨头塌陷。目前,国内外学者均认为此手术可有效地重建股骨头血液供应,防止塌陷,但其技术要求高,费时长,其广泛应用受到一定限制,因而倾向于选择邻近的骨瓣。Meyer等用带血管蒂大转子骨瓣治疗FicatⅠ、Ⅱ期病变,疗效满意。因大转子血液供应丰富,可取范围大,局部转位容易,目前多用于修复Ⅲ、Ⅳ期病变。髂骨是人体的主要供骨区,带血管蒂的髂骨骨瓣移植已受到临床上的广泛关注。Iwata等用带旋髂浅血管蒂(部分联用带旋髂深血管蒂)的髂骨瓣移植,治疗19例(23 髋)Ⅱ期病变,其中19髋大块坏死,结果17例临床及放射学均获成功,作者认为,对于不宜行旋转截骨术的大块坏死者该骨瓣应为首选。Ishizaka等采用带旋髂深血管的髂骨瓣治疗24例(34髋),其中Ⅱ期18髋,平均随访6年,50%的头未塌陷,9例塌陷者仅2髋须行全髋置换术。分析表明,坏死区关节面超过髋臼负重区外侧者塌陷率较高,因此术中应注意骨瓣外侧壁的支撑。近年来,国内学者应用带血管蒂的髂骨骨膜瓣治疗股骨头坏死,头幸存率很高。王岩等设计了用带旋髂深血管的髂骨骨膜瓣治疗股骨头坏死,认为骨膜瓣血液循环丰富,在改善及重建股骨头的血液供应方面优于其他方法;骨膜可根据股骨头坏死范围的大小而随意取材,不影响其血液循环。崔旭等用带旋股外血管升支或带旋髂浅血管蒂髂骨骨膜瓣治疗股骨头坏死,认为其骨膜缺损者也有满意疗效。此外,带肌蒂的骨瓣(如股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣)也有一定的作用。 

    5 血管束植入术 

    最早由日本学者报道,用带蒂小动脉、伴随静脉与周围少量疏松结缔组织植入股骨头,除了减压作用外,还可重建股骨头内血液循环,带入活性细胞(如成骨效应细胞),有利于死骨吸收和新骨形成。目前已有许多实验证实了血管束骨内植入术的可行性。Gartsman等对36只蒙古狗分别行血管束植入、髓芯减压以及髓芯减压并植骨术比较股骨头再血管化情况。结果发现都能改善缺血状态,血管束植入后可明显引起移植部位新骨增加。侍德等也证实了血管束植入能带入有活性的成骨效应细胞,有利于死骨吸收和新骨形成。基于此,血管束植入已广泛应用于临床。Hori等用旋股外血管束呈单隧道植入。王安民等则采用旋股外血管束的全支(升、横及降支);袁浩等则用取自旋股外血管束(升、横支或部分降支)的多条血管束呈V字型植入;这比单一隧道更加有利于血液循环的重建。该手术应注意保证血管束的长度、数量及质量。尽管如此,也有学者认为多数股骨头坏死患者血管本身就有病变,血管束质量不佳,难以获得满意疗效。目前该手术在我国开展较多,特别适用于塌陷前期,对于塌陷后关节软骨已出现变性坏死者在短时间内却难以修复,但可以作为复合术式的一部分使用。 
尽管治疗股骨头坏死的手术方法很多,但目的都是在发生头塌陷、软骨退变前逆转骨坏死的自然进程。通过清除死骨、植入新骨、提供力学支撑、提供新的血液供应等来实现这一目的。临床中应根据患者的分期、病因、病变大小等因素采用不同的术式,以期获得最满意的疗效。

来源 http://dep.daifumd.com/