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颈椎病外科治疗的进展与问题

来源:  时间:2013-01-05 11:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: 近20年来,由于现代诊断与治疗技术的应用,颈椎外科有了长足进步,例如CT、MRI、以及近年的脊柱内固定与矫形技术,在我国已普遍应用于临床   

    近20年来,由于现代诊断与治疗技术的应用,颈椎外科有了长足进步,例如CT、MRI、以及近年的脊柱内固定与矫形技术,在我国已普遍应用于临床,使各种颈椎疾患与损伤的诊治水平显著提高。 

    然而,在临床工作中也有一些值得探讨的问题。X线、CT、MRI诊断技术的应用,使得人们在“图像”上可以看到颈椎椎间关节、椎间盘退变引起的病理性变化的“细节”,以及神经根和其他软组织形态改变的“细节”。这些“细节”为颈椎病的诊断、病理机制的判断提供了有力依据;但是,另一方面,如果对这些“细节”的临床意义理解错误,或医师之间的理解不同,就可能导致颈椎病诊断上的错误或混淆不清。事实上,在目前的临床工作中常常出现这样的现象,对同一例本来诊断很明确的颈椎病患者,不同医师诊断意见很不一致,以至于对治疗选择产生影响。 

    颈椎退变不等于颈椎病。一些骨科医师,尤其是非骨科的临床医师常常根据颈椎的X线片、CT或MRI片上显示的“骨刺”、椎间孔狭窄、椎间盘突出或膨出等退行变性改变,便作出颈椎病的诊断,这是不全面的,也是不正确的。必须重视临床资料,应详细询问病史、认真正确地进行体格检查。当那些退行性改变累及神经结构,并出现相对应的临床表现时才可以确立颈椎病的诊断。事实上,50岁以上的中老年人群中,60%~70%的个体,其颈椎的X线检查都有不同程度的“骨刺增生”等退行性改变,而颈椎病的发生率只占其中的7.4%~16.5%。可见,颈椎出现“骨刺”、椎间盘膨出或突出的人并非都是颈椎病,而且多数都不是颈椎病。如果只根据X线片、CT或MRI片,而不管有无临床症状便作出颈椎病的诊断,就必然犯“扩大化”的错误。 

    当颈椎的X线片和MRI显示“骨刺”、“椎间盘突出或膨出”已经造成神经根或脊髓受压时是否可以确定为“颈椎病”?在骨科医师中,这是一个很容易产生混淆的问题。根据颈椎病的定义,仍然不能确定诊断,还必须结合临床表现。当受压的神经根或脊髓出现功能障碍,并具有相应的临床症状与体征时,才可以称为颈椎病,否则还不能确立。 

    颈椎病是中老年人群中的常见病、多发病,而脑血管病、神经内科的多种疾病也常常在老年人中发生,在颈椎病的诊断中必须注意鉴别。颈椎的椎间关节退变,累及神经、血管,并引起相应的临床症状与体 征即可诊断为颈椎病。三个基本条件及其相互关系是诊断中必须坚持的。 

    颈椎椎间关节退变并不一定累及神经或血管。神经、血管受压迫并不一定出现临床症状,神经系统的临床症状与体征可能为多种疾病的临床表现。因此,忽视上述三条及其相互关系可能导致误诊。 

    诊断是确定治疗原则的依据。颈椎病的多数情况可以非手术治疗。手术治疗应当有严格的指征,并选择适当的术式。 

    颈椎病外科治疗的指征本来也是众所周知的基本问题。由于颈椎CT或MRI图像可以显示明显的骨质增生或椎间盘突出或膨出,甚至于神经结构受到某种程度的压迫,所以一些医师认为“减压术”便是合理的治疗措施。因此手术指征有“扩大化”的趋势。 

    为了“彻底减压”不适当地扩大手术范围,甚至于“后路减压之后再行前路减压”已成常规治疗方法。手术指征方面存在的这类问题值得讨论。 

    就颈椎病自然病史而言,具有自限性倾向。颈椎病之所以发病除了神经结构受压之外,椎间关节损伤是发病不可缺少的因素,椎间关节不稳定是产生损伤的根源。当椎间关节不稳定得以重建之后,症状也可以得到改善,神经病损得以修复或不再发展。所以神经根型、交感型或椎动脉型颈椎病以保守治疗为主,只有少数病例经过长期(半年以上)保守治疗无效,而影响工作或正常生活,或上肢肌肉(尤其手部内在肌)萎缩者才考虑手术治疗。脊髓受损之后其功能恢复比较缓慢困难,所以对脊髓型颈椎病的手术治疗采取比较积极的态度。然而对那些症状较轻、椎管发育较宽的病例也可采用保守治疗,定期观察的方法。总之,决定手术治疗的主要根据是临床表现,而非影像学征象,不是“骨刺”大小,“压迫”轻重。近年来多数报告表明颈椎病外科治疗效果比较满意,有效率达90%左右。但是并发症、甚至严重并发症并非少见。颈椎的手术毕竟比较复杂,对设备条件、手术者的经验与技术熟练程度有较高要求,因此手术治疗应是最后的选择,是全面而综合权衡利弊之后而作出的选择。 

    颈椎病发病的直接因素不外神经组织及血管受压和相应节段椎间关节不稳定。治疗颈椎病的手术方法虽然不同,但其直接目标离不开减压与稳定。 

    近10年来,随着颈椎外科技术的普及,颈椎外科治疗在许多大中型医院中逐渐开展起来,出现了许多新的术式。各种前路减压及植骨方法,不同的金属或非金属内植物和内固定方法,以及方法各异的后路减压术、椎板成形术应用于临床。应当说,长期临床观察的结果证明,现在常用的前路减压、椎体间植骨融合术及后路椎板成形椎管扩大术等手术方法治疗各种类型的颈椎病可以获得比较满意的疗效。当然,成熟的方法并非尽善尽美,有待完善与改进。建立新概念,创立新的手术治疗方法与技术更是应当提倡与发扬的,但是“创新”应当有充分根据,应当经过认真的检验。正如前面所说,治疗颈椎病的术式虽然不同,但是不论哪种方式都必须实现合理的“减压”和(或)重建稳定,并维持其生理曲度,最大限度地保留其活动范围。在此基础上力求减少手术创伤,提高手术安全性,减少并发症,降低治疗费用,从这一点出发,一些新的手术方式是否可行,值得认真思考。 

    颈椎病的外科治疗在我国越来越广泛地开展起来。为了提高治疗水平,减少失误,在诊断与治疗方面提出以上问题,与同道共研讨。

来源 http://metu.sosyao.com