当前的位置:首页 > 最新进展 >

老年颈椎病的特点和手术治疗(综述)

来源:  时间:2013-01-05 11:41:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要: 颈椎病作为一种常见病与多发病,影响人群范围较广,从21-83岁均可患病,患病率达到 64 5%以上。一般而言,40-60岁为高发年龄,而70岁以后   

颈椎病作为一种常见病与多发病,影响人群范围较广,从21-83岁均可患病,患病率达到 64.5% 以上。一般而言,40-60岁为高发年龄,而70岁以后患病率达90%。随着社会的老龄化趋势,老年人相关疾病日益成为关注的重点。  

一.老年颈椎病的特点  

1.  病程长、症状重。  

老年颈椎病大多起病缓慢,脊髓型颈椎病是以缓慢发病为特征的,初期往往不引起病人的重视,在长期的病程中症状时好时坏,反复加重,而老年人常由于生理或心理上的原因,不愿接受手术治疗,往往直至出现瘫痪症状时患者才考虑接受手术治疗,因而错过最佳手术时机。老年颈椎病病程迁延,临床症状复杂,在对比研究中发现,在住院进行手术治疗的颈椎病人中,老年患者术前JOA评分要明显低于中青年患者。  

2.  影像学表现  

老年颈椎病人X线上除了骨质增生,椎间隙狭窄等退变表现外,椎体滑脱的情况较中青年患者大大增加。而MRI上常表现为多节段的椎间盘退变、突出;发育性或继发性椎管狭窄者;后纵韧带钙化或黄韧带增生。  

老年颈椎病病变节段多为C3,4,C4,5,而中青年多为C5,6,C6,7,原因可能为老年颈椎病患者早期由于下颈椎退变而活动度下降,导致上颈椎活动明显增加,从而加剧了上颈椎的退变,而下颈椎的退变相对反而不显著。[10][15]  

3.  合并症多  

这是老年病人的普遍特点,术前常常合并高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性疾病。据文献报道,仅有13.5%的65岁以上的手术患者心肺功能正常  

5 J-1998,40岁以后人体的多项生理功能均呈下降趋势,每年约降低1% ,老年患者手术风险增高的主要原因是其伴发疾病增多,而颈椎病的手术治疗属择期手术,故术前应严格控制伴发疾病。  

4.  手术难度大,术后并发症多  

4.  5 J-1998  

老年性脊髓型颈椎病脊髓压迫严且广泛,手术减压时对脊髓的影响大,一旦出现损伤则可能导致不全瘫,或完全性截瘫,有时影响呼吸,甚至导致死亡。老年颈椎病人广泛的节段退变,合并后纵韧带钙化等因素也是导致手术难度增加,手术时间延长的重要原因。此外,老年患者常有骨质疏松,尤其老年女性患者,由于内分泌因素,骨质极度疏松,不利于内固定的建立,在一定程度上增加了手术困难。  

由于老年患者身体机能低下,术前合并慢性疾病较多,在麻醉和手术应激状态下术后往往会出现一系列并发症,而老年病人术后恢复也较慢。  

5.  影响预后的因素  

影响老年颈椎病预后的因素有多项。Tomosato Yamazaki等认为颈髓最明显受压处的横截面积与预后有关,面积越小,预后则越差,而患者年龄,术前评分,椎管直径,MRI上脊髓是否有变性则与预后无关。[4]   

目前比较公认的是病程对预后的影响。后路糖周内寝室其他成员在路上遇到猴子就圣诞舞会上邀请那个女孩子跳病程长的预后一般较差.近年来,多数学者强调CSM的早期诊断和早期治疗,手术治疗的最佳时机应该在严重的不可逆转的神经学功能丧失已经发生之前 ,如果出现了脊髓灰质大运动神经元的丢失、坏死及囊性变等不可逆的病理改变,进行外科手术干预的疗效将明显降低。CSM病程越短,手术治疗效果越好,宜尽量争取在发病后6个月内手术,病程超过6个月者亦应尽早手术。[12]  

   

二.老年颈椎病的手术疗效  

许多临床骨科医生因为老年颈椎病的以上特点而将其列为手术禁忌症,而近几年来,随着手术、麻醉技术和围手术期护理水平的提高,老年颈椎病人的手术治疗取得了比较良好的疗效。  

1.  术前准备  

术前应全面评价患者的身体状况,完善心肺肝肾等器官功能的检查,对于高血压,高血糖等情况应积极予以控制。对有全身性伴发疾病患者手术适应证的选择标准为:心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳3-6个月以上;糖尿病和高血压病患者经药物治疗1-2周后,病情基本稳定,糖尿病患者术前空腹血糖≤ 8.3 mmol/L,以6.1-7.2 mmol/L为佳,最高不得超过11.1 mmol/L,Dennet 认为在术前血糖应控制在5.6-11.1mmol/L,术中7.0-12.9mmol/L,术后4.0-6.9mmol/L,高血压患者血压控制在160/90 mmHg以下。近期有心肌梗死,不稳定心绞痛,短暂性室性心动过速及失控性高血压等,均属危险因素,暂停手术。对左束支完全传导阻滞充分重视,动态心电图、心脏超声等检查,而右束支传导阻滞,一般不会引起不良后果。老年糖尿病病人手术前后应用一定量的葡萄糖加胰岛素是必要的,血糖水平不能太低,以免发生低血糖则危险性更大,可发生无症状心肌梗死或神经系统损害。有呼吸功能不全和呼吸道感染,术前应作呼吸功能测定,判断手术安全程度,加强呼吸功能锻炼,并选用有效抗生素、祛痰剂。全麻时,不宜采用吸入麻醉药,减少对呼吸道粘膜刺激。老年人体钾总量减少,易发生低钾血症,针对性处理是必要的。  

2.  麻醉方式  

1)        全身麻醉:全麻对患者耐受力要求较高,但全麻能较好的保证颈部及全身肌肉松弛,有利于手术操作,提高手术的准确性,大大缩短手术时间,还可避免手术中对气管和食管过分的牵拉,保证术中的通气顺畅。即使发生意外也利于及时抢救,降低了手术的危险性。但全麻插管时需头颈部过伸,对脊髓明显受压的患者十分危险,可引起脊髓过伸性损伤,导致瘫痪或加重瘫痪。  

2)  局麻或颈丛:局麻或颈丛麻醉的优点在于便于术中观察病情变化,提示医生及时相应处理,克服全麻时无法判断是否有喉返神经损伤的缺。但对于失控性高血压,病人过度紧张,病性严重者,手术应选择全麻,保证手术过程平稳。  

3.  手术方式  

  手术应根据老年脊髓型颈椎病的病变范围,具体病情,全身状况乃至于经济状况综合考虑,选择相应的手术方式:  

一般说来,单节段、双节段及多节段,不伴有椎管狭窄,全身状况较好的,应进行前路手术,包括椎间盘切除和椎体次全切除植骨融合术,对于双节段和多节段,应使用前路钢板内固定,这样能获得即刻的稳定性和提高植骨融合率;多节段伴有严重椎管狭窄,呈现前后钳加,手术耐受性不佳,但无颈椎反曲,可行后路手术,包括各种椎板成形术和椎板切除术;在前后方的致压部位均明确时,可以考虑前路与后路分别切除致压物及前路植骨融合术。  

1)        前路手术:在充分估计患者对手术耐受性的前提下,手术应在直接、彻底减压及牢固、稳定的基础上尽可能缩短手术时间。前路手术是一种理想的选择。a.前路手术减压是直接的,特别是开槽式减压能较为彻底地去除致压物,减压效果确实。b.前路手术创伤较小,出血量少,患者易于耐受,且仰卧位便于术中呼吸和循环的管理。c.前路手术在完成减压的同时还能恢复椎问的高度和重建颈椎的生理曲度,恢复椎管的有效容积,使脊髓能处在一个更符合生理的环境中,更有利于脊髓功能的恢复。选择前路钢板系统,椎间植骨融合,尤其是多节段植骨融合,提供一个极好的血管内向性生长,促进骨融合的局部稳定环境;当颈椎伸展时钢板可引起到张力带作用,使通过植骨界面的张力被吸收,而颈部屈曲时,又可起到支撑钢板的作用,能较好地维持颈椎的高度和生理曲度,使颈椎稳定性加强,植骨融合率提高。  

临床上可依据周密的临床查体特别是神经学检查和MRI检查确定颈椎病压迫最严重的节段。李家顺等分析了不同颈前路手术对多节段颈椎病的治疗效果,认为多节段颈椎病存在无症状的椎间盘病变,在颈脊髓未受明显压迫或只有硬膜囊受压的节段可不作减压,而只对压迫最严重的节段进行单平面减压并能取得初期的症状缓解。  

2)         后路手术:对颈椎管狭窄合并颈椎多节段退变,或同时有后方致压物的情况下,选择后路手术已成共识,对颈椎管狭窄合并单节段或两节段前方压迫的情况,选用前入路虽可直接切除致压物,但不能清除作为CSM发病基础的颈椎椎管狭窄,因而部分病人疗效差或远期易于复发而需二次行后路椎管扩大术,但对老年人而言,体质较弱,伴发病多,应避免二次手术的发生。采用后路手术减压,颈后路椎管扩大成形术可有效地扩大颈椎管容积,使颈椎管矢状径扩大5~15mm,脊髓获得向后移行的空间,可以彻底解决颈椎管狭窄的问题,同时对前方致压物产生间接减压作用,其前、后方均得到减压从而改善脊髓功能。不仅如此,有学者对颈椎病伴有颈椎管狭窄而行颈后路椎管扩大成形术病例进行随访发现术后突出物大部分缩小或消失不仅如此,分析其原因是后路减压后脊髓后移,前方突出物和硬膜囊之间摩擦力量和频率减少甚至消失,炎性肿胀渗出消退吸收所致。可见后路手术亦能较彻底消除突出物对脊髓前方压迫。后路椎管成形术的临床疗效与脊髓向后移位和程度有很大相关性。颈椎后路术后的后凸畸形可以明显使脊髓后移减少,影响手术的疗效,对术前就存在后凸畸形及前方压迫物过大者,后路手术效果不佳,可选择前路手术。  

4.  手术疗效  

颈椎病病的手术疗效大多用JOA评分的术后改善率来评价,有报道指出老年颈椎病的手术疗效明显差于中青年,分析原因如下:① 老年患者病程长、症状重。②老年人脊髓组织容易发生减压后血管麻痹性水肿,加之老年人存在血管硬化的因素,其代偿力不如年轻者,功能恢复慢,远期疗效差。③ 老年人脊髓老化,脊髓中神经细胞较中、青年人减少,并且脊髓中的神经细胞髓鞘纤维则随年龄增长而进行性消失。特别是60岁以后,脊髓运动神经细胞数量进行性减少、树突减少、轴突变性,淀粉样小体和神经细胞内脂褐素沉积亦随年龄而增加。④ 老年人脊髓型颈椎病发育性椎管狭窄者多,加之合并退变性椎管狭窄,使得脊髓所占的空间更小,脊髓表面的动脉冠和脊髓内血管受刺激的时间长,手术后难以恢复,脊髓血管自我调节功能差。  

但近年来国内外许多报道均指出尽管术前JOA评分老年颈椎患者要明显低于中青年患者,而手术疗效这两者之间并无明显差异。  

5.  术后处理  

术后密切注意充分供氧,密切监测。注意伤口渗血情况,及时更换敷料,保持引流通畅,以防血肿形成。观察患者的呼吸和发音情况。患者完全清醒后,及时进行神经系统检查,将结果与术前对比,注意有无新的神经损伤的症状,体征,及时分析、处理。术后保持大小便通畅,留置导尿管3天,部分病人可服用少量缓泻剂。大小便困难,可引起患者烦燥不安,而诱发心肌梗死。鼓励病人咳嗽与深呼吸,以利于增加肺活量及清除分泌物,尽早坐起,下床活动。以坚强的内外固定为基础,早起下床活动是防止肺部感染和褥疮等术后并发症的重要措施。  

超过三分之一的颈椎病患者有焦虑或抑郁的症状[2],在手术应激状态下往往会加重,有相当一部分老年病人,尤其是男性,常表现为白天嗜睡,夜间胡言乱语,幻视,摸索等,予镇静处理,充分休息后症状可消失。而术前注意加强心理疏导,减轻患者的对手术的心理负担,对夜间休息欠佳的必要时给予小剂量镇静催眠药物辅助睡眠可以有效的减少术后精神症状的发生。  

综上所述,提高老年人脊髓型颈椎病手术疗效的措施可总结为:1.加强围手术期管理:努力改善全身状况,积极处理并存症,特别是调整心肺功能,提高对手术的耐受性,减少并发症;2.严格掌握手术适应证:对全身情况差、并存症多,特别是估计难以耐受手术或可能发生并发症者,手术应尤为慎重,对病情严重者也应谨慎,有人认为,“脊髓病手”的出现预示手术效果差,一旦出现手的内在肌萎缩,手术后将很难恢复。 3.遵循手术原则,选择适当的手术方式。