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手腕部软组织损伤

来源:  时间:2013-01-07 12:38:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:  手腕部外伤早期处理失误的探讨中华首席医学网 【摘要】目的通过对41例手腕部外伤二次手术回顾性分析,探讨急诊处理失误的原因并提出相应   

   手腕部外伤早期处理失误的探讨中华首席医学网   

    【摘要】  目的 通过对41 例手腕部外伤二次手术回顾性分析,探讨急诊处理失误的原因并提出相应的预防措施。方法 1992年6月至2004年9月收治手腕部软组织损伤213 例,术后41 例需行二期修复,发现肌腱完全断裂18 例,不完全断裂6 例,正中神经与尺神经同时断裂4 例,尺神经断裂7 例,正中神经断裂4 例,尺桡动脉同时断裂2 例。结果 41 例行二期手术时发现有21 例只缝合皮肤而未修复肌腱、神经、血管,正中神经与掌长肌肌腱吻合3 例,正中神经与指浅屈肌腱吻合2 例,肌腱吻合术后断裂7 例,屈指肌腱术后粘连5 例,桡侧腕屈肌与拇短伸肌吻合2 例,尺神经结扎1 例。肌腱吻合采用汤氏缝合法,术后早期主动被动功能锻炼。术后随访3~37个月功能恢复,肌腱吻合优良18 例,可差6 例,正中神经与尺神经损伤优良6 例,可差9 例,12个月后修复均为差。结论 重视手外伤的急诊处理,一期正确修复是恢复手功能的关键,全面认真细致的检查是正确实施手术方案的基础,普及手部创伤修复知识、积极培养手外科专业人才是防止的有效手段。肌腱吻合我们提倡用汤氏缝合,术后早期功能锻炼,二期手术时间越长,效果越差。 

   【关键词】  手腕软组织;损伤;修复

  手腕部外伤中神经、血管、肌腱损伤较多见,手外伤占外科急诊总数20%以上,占骨科急诊40%以上〔1〕。我院自1992年6月至2004年9月共收治手腕部外伤213 例,需再次手术探查和修复的有41 例,严重影响手功能的恢复,有的造成病废。手腕部结构复杂而精细,如果能及早认识和诊断,及时正确处理,可使手外伤恢复较好功能。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本院1998年6月至2004年9月共收治手腕部外伤213 例,41 例需行二期修复,男31 例,女10 例;年龄6~68 岁。损伤原因和类型:玻璃切割伤26 例,刀和其他刀片割伤11 例,挤压撕脱伤4 例。屈腕、屈指、伸指、伸拇长肌腱完全断裂18 例,不完全断裂6 例,正中神经与尺神经同时断裂4 例,尺神经断裂7 例,正中神经断裂4 例,尺桡动脉同时断裂2 例。

  1.2  手术方法及术后处理  肌腱吻合采用汤氏吻合技术〔2〕,即用圈缝线在损伤的肌腱掌侧作一组缝合,背内、外侧各作一组缝合,并加连续锁边缝合。对Ⅱ区屈指肌腱全部断裂者,修复时切除远端指浅屈肌腱,将远端指深屈肌腱与近端指浅肌腱吻合,并按伤指位分为屈曲型和伸直型,伸直型损伤术后屈曲位固定,屈曲型损伤术后取休息位或稍伸直位,3 d行轻度被动活动。神经吻合均采用神经外膜对端缝合,尺桡动脉行端端吻合。

  1.3  结果  伤后3个月内手术25 例,4~9个月手术6 例,9~12个月6 例,1年以上4 例。21 例只缝合皮肤而未修复损伤的肌腱、血管及神经,其中肌腱未修复11 例,神经未修复9 例,尺动脉桡动脉结扎1 例。屈伸指肌腱术后断裂8 例,其中2 例肌腱不全断裂而未行修复固定。6 例吻合术后屈指肌腱术后粘连5 例,桡侧腕屈肌腱与拇短伸肌腱吻合1 例。尺神经结扎1 例,正中神经与指浅屈肌腱错位吻合2 例,正中神经与掌长肌腱错位吻合3 例。2次手术后随访35 例,最短3个月,最长37个月。手部功能评定采用1989年手外科学暂行标准中低位尺神经损伤、正中神经损伤功能进行评定〔3〕,优2 例,良2 例,可1 例,差8 例,其中4 例尺神经与正中神经同时损伤,尺神经损伤2 例,正中神经损伤2 例。肌腱损伤评定标准按TAM系统评价,优15 例,良3 例,可1 例,差3 例,二次手术半年内修复者优良18 例,7~12个月修复可差各1 例,12个月以后修复均为差。

  2  讨论
    
  手腕部外伤在港船作业人员中较多见,虽经二次手术,但病废严重,影响工作和生活,现对早期处理失误的原因及防治方法探讨如下。

  2.1  重视手外伤的急症处理  一期正确修复是恢复手功能的关键。手腕部外伤原因较多,切割伤,挤压伤多见,大多为复合性,可同时有皮肤、骨骼、肌腱神经血管损伤,使手腕部的结构遭到破坏,对手功能的恢复受到不同程度的影响,必须高度重视,争取早期正确处理,减少医疗纠纷,恢复较好功能。
    
  手外伤的急症处理是手外科处理的关键,要做到妥善的早期清创、保留和修复重要组织是防止感染、恢复功能的基础。平时手外伤6 h内,污染不严重,只要条件许可,应一期修复组织,此时解剖关系清楚,继发性改变轻微,手术效果好,操作容易,功能恢复快;对12 h以内伤,如伤口整齐,污染不重,彻底清创后,亦可争取一期手术,否则肌腱回缩,增加二期修复的困难,神经回缩变性,断端神经瘤形成,严重影响疗效。本组有10 例延误9个月以上,虽经二期修复,但术后随访疗效差。

  2.2  全面认真细致检查是正确实施手术方案的基础  手腕部结构精细,复杂而表浅,腕部掌侧深浅肌腱众多,神经血管与之并行排列,割伤、刺伤的皮肤裂口较小,但可合并神经、血管及众多肌腱损伤。病人来院为急症,由于时间的短暂,缺乏对伤情认真细致全面的检查,往往只侧重了止血、闭合伤口,导致对伤情判断失误,待病人病痛消失,才发现功能异常。因此,对手腕部软组织损伤,术前必须常规全面认真细致地进行理学检查。初步检查可暂用敷料覆盖伤口,以免出血污染伤口,观察外露各指循环、痛觉和各指屈伸活动,初步判断血管神经和肌腱有无损伤。麻醉后清创时,由浅入深的全面检查伤口情况,必要时可扩大伤口,对伤情进行全面检查。如果深部软组织损伤,必须想到浅部软组织损伤的可能。本组21 例早期未修复神经肌腱中,有6 例肌腱不全断裂,只见手指能屈伸,而忽视活动力度导致失误。只有对伤手全面细致由浅入深的检查,才能对伤情进行正确判断,才能制定正确手术方案,才能杜绝漏诊及误诊。

  2.3  普及手部创伤修复知识,培养手外科专业人才是防止失误的有效手段。
    
  手外伤急症处理是关键。基层医院和年轻医师处理多,由于他们缺乏早期急症处理基础知识,手部结构精细复杂,局部解剖不清,容易将正中神经与掌长肌腱吻合,正中神经与屈指肌腱吻合,桡侧腕屈肌与拇短伸肌腱错位吻合,尺神经结扎等。
    
  没有掌握肌腱、神经及血管修复知识。疗效与损伤部位和手术方式有一定关系〔4〕。急症处理只满足对端吻合,对术后结果无随访。本组肌腱吻合术后再手术18 例的原因:术中操作粗暴,断端吻合方法欠妥,早期抗张力差,术后早期活动不当造成断裂和粘连。肌腱吻合方法较多,我们提倡汤氏对端吻合方法,这种吻合方法断端对合完整,其横断面为三角形,在受力时不易发生变形,且增加了修复肌腱背侧强度,更符合肌腱运动时背侧受力较大的力学特性,强度足以进行保护性主动早期活动,而且不影响肌腱血运,在临床上取得较满意效果。
    
  肌腱修复早期活动可减少粘连。Duran〔5〕证明,修复的肌腱在腱鞘内活动3~5 mm即可防止粘连。早期主动活动可增加肌腱的滑动距离,增强肌腱修复后的张力,减少粘连的形成,减轻局部水肿及肌腱变性。早期活动要求修复的肌腱有足够的抗张力的强度,而早期力学取决于缝合方法〔6〕,作者用汤氏缝合法。术后第3天开始保护下轻度被动活动,5~14 d在保护下中等被动活动及轻微主动活动,第3周较大被动活动,轻度主动活动,满4周去除外固定,积极进行主被动活动。对Ⅱ区内屈指肌腱修复术后早期被动活动是功能恢复的关键。
    
  只有普及手部创伤修复基本知识,积极培养手外科专业人才,才能提高早期处理水平,减少医疗纠纷,最大限度恢复手功能。

【参考文献】
    〔1〕陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学〔M〕.北京:北京人民军医出版社,1991:498.

  〔2〕汤锦波,侍德.手部无人区的亚分区及其损伤的不同处理方法〔J〕.中华外科杂志,1991,29(10):608611.

  〔3〕王澍寰.手外科学〔M〕.北京:北京人民卫生出版社,2002:216220.

  〔4〕曹曼林,杨解林,李韵.综合康复治疗指屈肌腱粘连疗效分析〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2005.27(7):424.

  〔5〕Duran RJ,Houser RG.Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones two and three〔M〕‖.AAOS·Symposium on tendon surgery in the hand.St.Louuis:CV Mosby,1975:105114.

  〔6〕潘丞中,汤锦波,谢仁国,等.五种肌腱缝合方法的生物力学研究〔J〕.中华骨科杂志,1999,19(6):369.