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踝关节脱位

来源:  时间:2013-01-07 12:14:00 浏览量: 次【字体: 大  :中: : 小 
摘要:   【解剖】  距骨的血液供应有三个:  (一)胫后动脉分为三支:  1.胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。  2.跗骨管动脉   

  【解剖】

  距骨的血液供应有三个:

  (一)胫后动脉 分为三支:

  1.胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。

  2.跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3,与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。

  3.距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝,供应距骨体内侧1/3。

  (二)胫前动脉 可分为三支:

  1.向内分出两支,在内踝下方与三角枝相吻合。

  2.向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。

  3.由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。

  (三)腓动脉 有两支:

  一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合;另一支与跗骨窦动脉相吻合。

  综合以上,可见距骨头的内上半部是由足背动脉的背侧动脉供应,跗骨窦动脉供应外下半部,距骨体的中、外1/3由跗骨管动脉供应,内1/3由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部份,距骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。

  距骨的血液供应虽然较为丰富,但距骨表面大部为关节软骨面复盖,无肌肉附着;血管进入距骨的部位较为集中,容易损伤;距骨为

  松质骨,外伤时骨会被压缩而伤及血管,故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。

  【距骨骨折脱位】

  (一)距骨颈骨折 约占距骨骨折的30%。自高处坠落时,足与踝同时背屈,距骨颈撞在胫骨远端的前缘,发生垂直方向的骨折。可分为三型(图93-50):





 

  Ⅰ型:距骨颈垂直骨折,很少或无移位。

  Ⅱ型:距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈,距骨体被固定在踝穴内,足的其余部份过度背屈导致距下关节脱位。

  Ⅲ型:距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后,背屈外力继续作用,距骨体向内后方旋转而脱位,并交锁于载距突的后方,常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。

  治疗:Ⅰ型骨折 可用不负重的石膏固定踝关节于功能位6~8周。能获得满意的结果。

  Ⅱ型骨折需先作闭合复位,只有在足完全跖屈位时,才能得到整复。复位后先用石膏固定于跖屈位,6周后再更换功能位石膏,继续固定6周。如闭合复位失败,则行切开复位内固定。骨折愈合后才可负重。

  Ⅲ型骨折由于脱位的距骨体位于跟骨结节的内侧,其上的皮肤被牵伸压迫有发生坏死的危险,胫后神经血管神经末也有被压迫造成前足坏疽及足底内侧神经麻痹的威胁,因此整复是紧急的,距骨应立即进行整复。闭合复位时,可先将踝关节跖屈、跟骨外翻位牵引,将脱位之距骨体推向外侧,使距骨体与载距突解锁,再自踝后侧将距骨体推向前方。亦可先在跟骨上贯穿一钢钉牵引,使胫骨与跟骨之间的空隙增宽,再插入另一枝钢针至距骨体内,旋转距骨,将其复位。然后,将足跖屈,整复距骨下脱位,复位后处理同Ⅱ型骨折。如闭合复位失败,应立即行切开复位内固位。为了增加距骨的血液供应,预防距骨缺血性坏死,可同时作距下关节融合术。

  (二)距骨后突骨折 较少见。发生在踝关节强烈跖屈,距骨后突嵌于胫骨后缘和跟骨之间受撞击所致,也可因踝关节过度背屈,后距腓韧带起点发生撕脱所引起。需与正常变异之三角骨相鉴别,后者为双侧性,骨面光滑、圆形、规则。治疗可用短腿石膏固定6周。如骨折不连接而有症状者,将碎片切除。

  (三)距骨体骨折 占距骨骨折的10~20%。无移位者用不负重短腿石膏固定。移位者常需切开复位内固定。严重粉碎骨折无法复位时,延期作胫距融合术,胫跟融合术或四关节融合术。

  (四)距骨顶部骨软骨骨折 可发生在距骨体内、外侧及后侧韧带附着处、距骨背部和距骨体滑车部。需与脆性骨软骨炎相鉴别。治疗无移位的骨折用石膏固定,不负重。有移位碎骨折片可手术切除术。

  (五)距骨脱位 距骨脱位比距骨骨折多见。多由于足跖屈位,足强力内翻所致。

  1.距骨周围脱位 距骨仍位于踝穴内,胫距关节保持正常关系,距下关节的骨间韧带被撕裂,距下关节和距舟关节同时向内脱位(图93-51)。闭合复位并不困难,牵引前足及后跟,将足强度跖屈,将足外翻外展,可得到整复。复位后用石膏固定于中立位6周。



  2.距骨全脱位 踝关节的前、内、外侧关节囊和韧带以及距跟韧带均断裂,距骨自踝穴内脱出。一般为前外侧脱位。距骨体位于外踝的前方,头部转向内侧,距骨下关节面指向后方(图93-52)。这种暴力和变位必然使足背外侧的皮肤撕裂造成开放性损伤。即使皮肤未撕破,距骨突出处的皮肤很紧张,有引起皮肤压迫坏死的可能,应采取紧急措施。由于距骨的双重旋转,距骨和跟骨互相交锁,手法整复有一定困难。整复必须在满意的麻醉下进行。先将膝屈曲,一助手的一手握住足跟,另一手握住前足,跖屈位牵引,增大胫跟间隙。然后将足强力内翻,术者以拇指向内、后推挤距骨后部,同时沿其纵轴纠正旋转,将距下关节面从后方转向下方,再将距骨推向内后方,距骨后

  缘滑过外踝前缘而进入踝穴。由于脱位严重损伤了距骨血运,缺血性坏死的机会较多。复位后用短腿石膏固定于中立位4~6周。3月后X线摄片复查,如无缺血性坏死征象时,开始逐步承重。手法复位失败或开放性损伤者,应及时手术切开整复,手术中千万不要为了便于整复而任意扩大伤口,应细致地保护距骨上附着的软组织。术后处理同手法整复。陈旧性距骨全脱位,则考虑施行距骨切除。



  距骨骨折脱位后,由于距骨血液供应受到破坏,可发生距骨缺血性坏死、骨折连接不良、踝关节和距下关节创伤性关节炎。距骨的缺血性坏死的治疗很困难,早期患者无明显症状,可用髌腱负荷石膏,推迟距骨负重的时间,避免加速距骨体的塌陷和变形。如距骨已有塌陷变形,继发性创伤性关节炎已发生,患者持续疼痛,可作Blain手术(距骨体切除、滑槽植骨、胫距融合),能获得满意的效果。